SERVICIOS DE HOSPITAL |
CUBIERTA |
Habitación semi-privada y de aislamiento |
Cubierto, $75.00 |
Unidades de cuidado intensivo, cuidado coronario intermedio, neonatal. Uso de sala de partos, operaciones y recuperación |
Cubierto al 100% |
Medicamentos y suplidos, incluyendo sangre y plasma |
Cubierto al 100% |
Laboratorio, rayos x, pruebas diagnósticas especializadas |
Cubierto al 100% |
MRI - MRA., Tomografía computadorizada, Medicina Nuclear, SPECT, Litotricia, Marcapasos, válvulas stent, Electrocardiogramas |
Cubierto al 100% |
Quimioterapia, radioterapia, cobalto, radio- isótopos, braquiterapia |
Cubierto al 100% |
Terapia respiratoria y física |
Cubierto al 100% |
Medicamento para el virus sincitial respiratorio. |
Cubierto al 100% según protocolo |
Pruebas de cernimiento auditivo neonatal |
Cubierto al 100% |
Cirugía Bariátrica - Una por vida. El primer tratamiento debe ser dietético y en estilo de vida. |
Conforme a la Ley 212 de 9 de agosto de 2008. |
Diálisis y hemodiálisis |
Cubiertos |
Mamoplastía, Incluye prótesis. |
Como resultado de una mastectomía por cáncer de seno. |
SERVICIOS AMBULATORIOS |
CUBIERTA |
Generalista |
$8.00 |
Especialista |
$10.00 |
Sub Especialista |
$15.00 |
Audiologo, Naturópatas |
$8.00 |
Optómetra, Podiatra |
$10.00 |
Sala de emergencia, Facilidad de Cirugía Ambulatoria |
$50.00 |
Ambulancia Terrestre |
$80.00 por viaje por reembolso |
Endoscópica / Colonoscopía (facilidad ambulatoria / oficina médica) |
20% de coaseguro. Endoscopía aplica 40% coaseguro |
Pruebas de alergia y vacunas |
Hasta 50 pruebas y vacunas (combinado anual) 30% coaseguro |
Timpanometrías |
25% de coaseguro, 1 por año |
Inyecciones intrarticulares |
15 por año póliza. 30% coaseguro |
Terapia física y Quiropráctico |
$7.00 de copago, Máximo combinado 30 servicios por año, |
Terapia respiratoria |
30 sesiones por año; $7.00 copago |
Laboratorios clínicos, rayos x, |
25% de coaseguro |
Tratamiento de radioterapia, cobalto, quimioterapia, radio-Isótopos, braquieterapía |
10% coaseguro, radioterapia, cobalto, quimioterapia, radio-isótopos, braquitarapia, Quimioterapia inyectable cubierto 100%. |
Ecocardiograma |
Sin limites, 30% de coaseguro |
Sonogramas |
Uno (1) por región anatómica. 30% coaseguro. |
Electrocardiogramas |
25% de coaseguro |
Electroencefalogramas |
25% coaseguro, uno por año poliza |
MRI |
40% uno por año contrato |
Pruebas de medicina nuclear, Pruebas cardiovasculares no invasivas y vascular no invasivas, Pruebas diagnósticas neurológicas (Periferal, cerebral y vascular no invasiva) |
Cubierto uno de cada tipo, 30% de coaseguro |
Ambulatory pressure monitoring, esophageal ph monitoring,; color flow doppler; topographic brain mapping; esophagic manometry; |
1 de cada tipo por año, 40% de coaseguro. |
Polysomnoqraphy test |
30% coaseguro, Una por año, con preautorización |
PET Scan |
Uno por año; 40% coaseguro. Con preautorización. |
Sonoqramas, CT Scan |
Uno por región anatómica; 30% coaseguro. |
SPECT |
1 Por año, con preautorización. 30% coaseguro. |
Stress Test |
2 por ano, 30% ce coaseguro. |
Ventilador mecánico para menores de 21 años que usen de por vida y un tumo de enfermeras por ocho horas |
Cubierto Incluye servicios de enfermería con conocimiento con el uso de ventilador mecánico, |
Servicios para tratar de dejar de fumar |
Hasta $400.00 |
Servicios pre y post natales, Circuncisión y dilatación, Pruebas de audición y cernimiento neonatal - Ley 311 Dic. 19, 2003 |
Cubierto |
Sonogramas obstétricos |
3 por año, 30% de coaseguro |
PR Dept of Health approved vaccines, Pediarix, Prevnar, PCV {pneumococcal conjugate) |
$7.00 |
RSV Vaccina (Synagys) |
20% de coaseguro |
Hospitalización - Salud Mental y Hospitalización Abuso de Sustancias |
$75.00 |
Tratamiento residencial |
90 días por año y servicios en PR. $100.00 deducible. Requiere preautorización. |
Visitas ambulatorias para el tratamiento para condiciones mentales |
$15.00 siquiatra y sicólogo. $8.00 Trabajador Social |
Visitas ambulatorias para el Tratamiento de abuso de sustancias |
Hasta 15 visitas individuales; Hasta 15 terapias de grupo y hasta 15 visitas colaterales. $15.00 siquiatra y sicólogo. $8.00 Trabajador Social |
SERVICIO DENTAL |
CUBIERTA |
Beneficio máximo anual |
$500.00 |
Servicios de Diagnósticos y Preventivos |
|
| Exámenes periódicos de rutina, Exámenes de emergencia |
20% copago |
| Radiografías de Mordida (“Bite-wings”) |
20% copago |
| Radiografía de toda la dentadura, panorámica ó “full mouth” |
20% copago |
| Profilaxis dental (limpieza) |
20% copago |
| Aplicación tópica de fluoruro |
20% copago |
| Mantenedores de espacio en dientes posteriores de deciduos |
20% copago |
| Selladores en dientes permanentes para niños menores de 14 años |
20% copago |
Servicios Regulares de Restauración |
|
| Extracciones y cirugía oral |
30% copago |
| Restauraciones en amalgamas (plata) en molares y premolares |
30% copago |
| Restauraciones en resina (plástico) limitado a dientes anteriores |
30% copago |
| Endodoncia, incluyendo tratamiento de canal y relleno del canal |
30% copago |
| Exostosis (remoción de sobre hueso) |
30% copago |
| Frenulectomía (corrección de sobre hueso) |
30% copago |
| Reparación de dentaduras completas y parciales |
30% copago |
| Tratamiento paleativo |
30% copago |
MAJOR MEDICAL - OPCIONAL |
CUBIERTA |
Beneficio máximo por vida por asegurado |
$500,000 |
Coaseguro / Deducible anual (individual \ Familiar} |
20% / $100 individual \ $300 familiar |
Facilidad de Cuidado de Enfermería Diestra (SNF) |
Máximo ciento veinte (120) días por año póliza, por persona. |
Servicios en Estados Unidos |
Servidos médicos y hospitalarios de emergencia en los EU |
Trasplante de órganos: médula ósea, corazón, pulmón, piel, hígado, riñón, riñón-páncreas, intestino delgado, venas, arterias, hueso córnea |
Cubierto al 100% hasta $500,000 por vida en básica con preautorización |
Pruebas diagnósticas especializadas en exceso de la básica y Equipo Médico Duradero (DME) |
Cubierto hasta $5,000 por año |
Facilidades de Cuidado de Enfermería Diestra (Cuidado Intermedio) |
Hasta aun máximo de 120 días |
Cuidado de Salud en el Hogar |
Incluye servicios de enfermería y auxiliar de salud en el hogar. Máximo de 40 terapias por año, con preautorización. |
Aparatos Ortopédicos \ ortoticos |
$3,000 por año (beneficio combinado), con preautorización |
Prótesis \ Implantes |
$5,000 por año póliza. con preautorización |
Trasplante, Cirugía cosmética o reconstructiva debido a un accidente |
Cubierto |
Cirugías cardiovasculares, neurológicas y cerebrovasculares |
25% Copago. Cubierto, Máximo de $25,000 |
Máquina para el tratamiento de apnea del sueño |
Cubierto. Requiere preautorización |
Litotricia |
Hasta 2, en adicion a la cubierta en la basica |
VISIÓN - OPCIONAL |
CUBIERTA |
Refracción ocular |
(1) por año, $10.00 de copago |
Pruebas diagnósticas |
Cubierto, 25% de coaseguro |
