| CONTENIDO
GLOBAL
HEALTH PLAN & INSURANCE CO. (GHP & ICO)
Este
contrato entre Global Health Plan y el asegurado, constituye el
certificado de seguro de membresía de Pago Directo en que
se consigna un resumen de los beneficios, términos y condiciones
que mas adelante se describen. Global Health Plan acuerda con el
asegurado sobre la prestación de servicios de cuidado médico-hospitalarios
como ofrecidos a través de una red de hospitales, centros,
laboratorios y médicos privados contratados. El asegurado
selecciona libremente el médico quien en primer lugar determina
la forma en que se ha de tratar dicho asegurado / paciente.
CONTRATO
POR UN (1) AÑO
Períodos
de espera no aplican si ha tenido cubierta por un período
de dieciocho (18) meses sin interrupción mayor a sesenta
y tres (63) días previo a la fecha de la solicitud de la
póliza individual ; no está suscrito a otro plan ;
no es elegible a otro plan ; no es elegible a otro plan grupal ;
Medicare o Medicaid ; Agotó los beneficios bajo COBRA u otro
programa similar ; y si la última cubierta ha sido bajo un
seguro grupal patronal, según la ley “ Health Insurance
Portability Act of 1996 (HIPAA)” .
REQUISITOS
DE INGRESO
- Llenar
cuestionario médico para usted y sus dependientes que
se encuentra al dorso de la solicitud de ingreso.
- Incluir
verificación de empleo.
- Incluir
copia de su tarjeta del plan médico anterior si tiene
alguno.
ELEGIBLES
PARA ESTE CONTRATO
Individual
: Asegurado principal únicamente menor de sesenta
(60) años, excluyendo cónyuge, hijos e hijos de crianza
que dependan del asegurado principal para su sostenimiento, conforme
a la ley 251 del 31 de agosto de 2000 o Dependientes adicionales.
Individual
con un (1) dependiente : Asegurados menores de sesenta
(60) años, cónyuge, hijos e hijos de crianza que dependan
del asegurado principal para su sostenimiento, conforme a la ley
251 del 31 de agosto de 2000, madres y/o padres menores de sesenta
(60) años que vivan bajo el mismo techo del asegurado principal
y dependan totalmente de éste último para su sustento.
Familiar
(Máximo de cinco (5) miembros) : Asegurado principal
menor de sesenta (60) años y sus dependientes, tales Como
; Esposa, hijos. Los hijos e hijos de crianza que dependan del asegurado
principal para su sostenimiento, conforme a la ley 251 del 31 de
agosto de 2000 deberán ser menores de diecinueve (19) años
y depender totalmente del asegurado principal para su sustento.
Además, aquellos hijos mayores de diecinueve (19) y menores
de veinticinco (25), siempre y cuando sean estudiantes regulares
de escuela superior, colegio o universidad acreditada por el Departamento
de Educación del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
PERÍODOS
DE ESPERA
| Visitas
médicas ............................................ |
Un (1)
mes |
| Estudios
Especializados ............................... |
Tres
(3) meses |
| Hospitalización
electiva ................................ |
Seis
(6) meses |
| Cirugías
Electivas ........................................ |
Seis
(6) meses |
| Cirugías
Catastróficas y de alto riesgo .......... |
Doce
(12) meses |
| Enfermedades
congénitas ............................. |
Doce
(12) meses |
| Enfermedades
pre-existentes ....................... |
Doce
(12) meses |
| Maternidad
* .............................................. |
Diez
(10) meses |
*
Sólo aplicará a la cubierta familiar a la asegurada
principal o cónyuge femenina.
Estos
períodos de espera aplicarán, excepto en casos de
comprobada emergencia o hechos accidentales determinados por los
profesionales de la salud correspondientes, donde se vea amenazada
la vida del asegurado. Además, aplicarán conforme
a las leyes y regulaciones correspondientes de las entidades y agencias
gubernamentales estatales y federales pertinentes.
SERVICIOS
DE HOSPITALIZACIÓN
GHP
& ICO se compromete a pagar hasta un máximo de trescientos
sesenta y cinco (365) días de hospitalización por
año contrato.
- Habitación
semi-privada
- Habitación
de aislamiento, por justificación médica.
- Uso de
sala de parto
- Uso de
sala de operaciones y recuperación.
- Servicio
general de enfermeras
- Alimentos,
incluyendo dietas especiales
- Cirugía,
Oxígeno, Anestesia y su administración.
- Maternidad
y servicios pre y post parto
- Rayos X
- Laboratorios
Clínicos y Patológicos
- Electrocardiograma
y Electroencefalograma
- Yeso, material
quirúrgico y cualquier otro material disponible en el
hospital.
- Fisioterapia,
hasta veinte (20) tratamientos por condición por hospitalización.
- Terapia
respiratoria, hasta doce (12) tratamientos por año de
contrato, hasta un máximo de tres (3) tratamientos por
día.
- Transfusiones
de sangre y plasma (Máximo tres (3) pintas por admisión).
- Pruebas
de Gases Arteriales (Hasta un máximo de doce (12) por
año, y hasta un máximo de cuatro (4) por día).
- Medicamentos
y soluciones intravenosas suministradas durante la hospitalización.
SERVICIOS
MÉDICO-QUIRÚRGICOS DURANTE HOSPITALIZACIÓN
GHP
& ICO pagará los servicios cubiertos durante períodos
de hospitalización. Se cubrirán servicios de médicos
que pertenezcan a la facultad del hospital en que el asegurado se
recluye, excepto en los casos en que dichos medicos requieran una
consulta externa o en el hospital no tenga en su facultad médicos
que atiendan la condición del asegurado.
- Cirugía
maxilofacial : Cuando sea médicamente necesaria por motivo
de un accidente o traumatismo cubierto, ocurrido durante la
vigencia del contrato y llevada a cabo durante el período
de cubierta no más tarde de noventa (90) días
a partir de la fecha del accidente y sujeta a 40 % de coaseguro.
- Circuncisión
y Dilatación mientras la madre esté hospitalizada.
Los servicios
médicos, incluirán lo siguiente :
- Servicio
de diagnóstico
- Tratamientos
- Cirugías
- Administración
de Anestesia
- Consultas
de Especialistas y Sub-especialistas
- Servicios
de Obstetricia (Si tiene derecho a beneficio a maternidad se
cubrirá maternidad normal, aborto no electivo, en las
mismas bases que cualquier otra enfermedad. Este beneficio no
aplica a las hijas ni a otros dependientes que no sea la asegurada
principal o cónyuge fémina del contrato familiar.
Se cubrirá cuarenta y ocho (48) horas en parto normal
y noventa y seis (96) horas en cesárea.
SERVICIOS
MÉDICOS-QUIRÚRGICOS DE FORMA AMBULATORIA
Se
pagarán los servicios cubiertos por el plan que sean prestados
al asegurado en forma ambulatoria, incluyendo los siguientes :
- Visitas
a médicos en su oficina
- Visitas
a podiatras y quiroprácticos hasta un máximo de
tres (3) visitas por año contrato.
- Servicio
de emergencia en hospitales
- Vacunas
durante el primer año de edad con 40 % de coaseguro.
- Laboratorios
clínicos, patológicos y Rayos X con 20 % de coaseguro.
- Servicios
pre y post natales para asegurados con derecho a servicios por
maternidad.
- Visitas
para el cuidado preventivo del recién nacido durante
el primer año del niño suscrito.
- Visitas
a Gastroenterólogo
- Visitas
a Neurólogo
- Electrocardiogramas
- Pruebas
de alergia, hasta un máximo de cuarenta (40) pruebas
por año con un 20 % de coaseguro.
- Exámenes
medicos y certificados de salud, Uno (1) por año por
asegurado con un 40% de coaseguro.
BENEFICIO
DE OPTOMETRÍA
- Examen
de la vista, uno por año contrato por asegurado acogido.
TERAPIAS
ESPECIALIZADAS
Las
siguientes terapias especializadas estarán cubiertas en hospitalización
o ambulatorio cuando éstas sean ordenadas por médicos
especialistas, según se detalla a continuación.
- Terapia
Respiratoria – Aplica un 40 % de coaseguro por terapia
hasta doce (12) tratamientos por condición por año
de contrato.
- Terapia
Física – Cuando dicho tratamiento sea ordenado
por un médico participante especialista en fisiatría
con un 40 % de coaseguro cada una, con veinte (20) tratamientos
por año contrato por persona cubierta.
Estas
terapias especializadas a nivel ambulatorio están sujetas
a previa autorización escrita de GHP & ICO y con un 40
% de coaseguro.
EMERGENCIAS
MÉDICAS O QUIRÚRGICAS
Se
considera una emergencia médica o quirúrgica aquella
condición que pone en peligro la vida o la salud del paciente
o cualquiera de las funciones vitales, de aparición súbita
o imprevista y que requiera atención médico quirúrgica
inmediata.
Las
admisiones a través de sala de emergencias deberán
ser informadas a GHP & ICO.
Cuando
se utilice una sala de emergencias no contratada se cubrirán
servicios de acuerdo a como se paga a un proveedor participante.
Los
servicios de emergencias médicas y quirúrgicas, sujetos
a un deducible de veinte dólares ($20.00) e incluye :
- Atención
médica por el médico de turno en sala de emergencia.
- Servicios
de consulta y tratamientos por otros médicos cuando éstos
sean requeridos por el médico de turno en sala de emergencia.
- Pruebas
de laboratorios, radiografías y electrocardigramas.
- Medicamentos
y soluciones intravenosas aplicadas en sala.
- Material
quirúrgico y anestesia
Las
salas de emergencias deberán utilizarse únicamente
en casos de real y comprobada emergencia. Se dispondrá un
servicio de consulta por teléfono para ayudar al asegurado
en caso de una emergencia real. Además, se cubren los servicios
que ofrece el sistema de emergencia 911.
Consultas
que no envuelvan condiciones médico-agudas o traumáticas
a juicio del médico que atiende la sala de emergencia no
están cubiertas ; serán pagadas en su totalidad por
el asegurado y no serán reembolsadas.
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS ESPECIALIZADAS
Estas
pruebas diagnósticas especializadas a nivel ambulatorio están
sujetas a previa autorización escrita por GHP & ICO.
A.
Aplicará un coaseguro de 40 % y están sujetas a una
(1) de cada una (1) por año contrato :
- Sigmoidoscopías
- Electroencefalogramas
- Electrocardiogramas
*
- Colonoscopías
- Electromiogramas
- Laboratorios
cardiovasculares no invasivo (“Holter”, “Stress
Test”, Ecocardiogramas)
- Laboratorios
periferovasculares no invasivo (“Doppler”,Pletysmografías,etc.)
*
No necesita preautorización de GHP & ICO.
B.
Aplicará un coaseguro de 40 % hasta un máximo de una
(1) prueba por región Anatómica por año contrato.
- Endoscopía
- Pruebas
Nucleares
- Sonogramas
- Tomografías
Computarizadas (CT Scan)
Materiales especiales y contrastes para los servicios arriba descritos
están excluídos.
SERVICIOS
MENTALES
Los
siguientes servicios se cubrirán y coordinarán a través
de la red de proveedores y profesionales de la salud mental contratados
por GHP & ICO.
- Hospitalización
- Consultas
ambulatorias al psiquiatra o psicólogo para condiciones
mentales.
SERVICIO
DE AMBULANCIA
Se
proveerá servicios de ambulancia terrestre autorizadas por
la Comisión de Servicio Público de Puerto Rico si
el médico así lo recomienda, a base de un reembolso
conforme a la distancia recorrida hasta un máximo de ochenta
dólares ($ 80.00) por viaje.
SERVICIOS
DE HOSPITALIZACIÓN , MÉDICO-QUIRÚRGICO Y EMERGENCIAS
MÉDICAS FUERA DE PUERTO RICO
Cuando
la emergencia que hace necesario los servicios de hospitalización
y/o sala de emergencia surge estando el asegurado fuera de Puerto
Rico, se cubrirá cualquier servicio de hospitalización
y medico-quirúrgico con preautorización de GHP &
ICO.
- Servicios
de sala de emergencia a base del gasto realmente incurrido por
el asegurado, hasta un máximo de setenta y cinco dólares
($75.00) en caso de emergencia no quirúrgica y de ciento
veinte ($120.00) en emergencias quirúrgicas, incluyendo
todos los servicios (Uso de sala, servicios medicos, medicamentos,
laboratorios, rayos x, etc.).
- Para el
procesamiento del pago o reembolso de la reclamación,
será necesario que el asegurado o la entidad reclamante
someta a GHP & ICO no más tarde de sesenta (60) días
a partir de la fecha del alta del asegurado un recibo oficial
en original con la siguiente información :
Nombre
completo del paciente.
Desglose de los servicios prestados con sus respectivas fechas y
costos.
Diagnósticos
Evidencia del pago o saldo total de los servicios recibidos *
*
Recibos con balance adeudado no serán aceptados.
SERVICIOS
MÉDICOS-HOSPITALARIOS A TRAVÉS DE PROVEEDORES NO PARTICIPANTES
En
caso de que los servicios médicos-hospitalarios no puedan
brindarse a través de los proveedores participantes, el asegurado
y/o dependientes tendrán derecho al servicios cubierto mediante
reembolso de los gastos elegibles por servicios médicamente
necesarios obtenidos a través de proveedores no participantes.
Todo lo anterior condicionado a previa autorización de GHP,
excepto casos de emergencias. Estos servicios serán reembolsados
en base de los mismos honorarios que se le pagarían a los
proveedores participantes contratados por GHP & ICO.
RESPONSABILIDADES
DEL ASEGURADO
Ninguno
de los asegurados podrá ceder, traspasar o enajenar en favor
de terceras personas, ninguno de los derechos o beneficios que puedan
reclamar en virtud de esta cubierta.
GHP
& ICO se reserva el derecho de recobrar todos los gastos incurridos
en caso de que los asegurados, con su consentimiento expreso o implícito,
permita el uso de la tarjeta. El recobro de dichos costos no impedirá
que GHP & ICO cancele la cubierta, ni impedirá que se
radique una querella para que se enjuicie criminalmente a la persona
que permita dicha utilización indebida.
El
asegurado será responsable por el pago de la prima correspondiente
a su plan hasta la terminación del mismo. Además,
será responsable de informar inmediatamente a GHP & ICO
cambio en su estatus en el empleo que pueda afectar los pagos para
su plan de salud, tales como ; despido, renuncia, traslado, licencia
sin sueldo, etc. De no hacerlo, el asegurado sera responsable de
pagar directamente al proveedor la utilización indebida.
Dependientes
estudiantes de diecinueve (19) años y hasta los veinticinco
(25) años son elegibles si están estudiando y proveen
evidencia de certificación de una institución educativa
reconocida.
Para
asegurar la continuidad de cubierta del dependiente, el asegurado
deberá enviar la certificación de estudiante cada
semestre escolar. El asegurado tendrá un término de
treinta (30) días a partir de la fecha de envío de
las tarjetas de identificación para reclamar cualquier error
cometido por GHP & ICO en la adjudicación de cubiertas
y/o dependientes. En estos casos, la corrección se hará
retroactiva a la fecha de la cubierta .GHP & ICO se reserva
el derecho de aceptar o rechazar solicitudes de corrección
de errores que sean radicadas con posterioridad al término
concedido para tales correcciones.
PROCEDIMIENTO
DE QUERELLAS
GHP
& ICO cuenta con un sistema de querellas que provee los procedimientos
adecuados y razonables para la pronta solución de querellas,
la cual se compone de tres (3) pasos :
Paso
1 : Queja o Procedimiento Informal
Los asegurados y/o proveedores deberán comenzar con este
procedimiento informal para aquellas quejas, situaciones y/o querellas
que puedan solucionarse discutiéndose en persona y/o por
teléfono con algún representante de GHP & ICO.
Paso
2 : Querella Formal
Si una queja no puede resolverse a través del procedimiento
informal, el asegurado y/o proveedor puede radicar una querella
formal utilizando el formulario correspondiente que proveerá
GHP & ICO.
Las
querellas formales deberán ser enviadas a :
Global
Health Plan & Insurance Co. (GHP & ICO)
P.O. Box 364931
San Juan, P.R. 00936-4931
Paso
3 : Apelación
Si alguna de las partes de la querella original no está de
acuerdo con la decision final del paso anterior, podrá realizar
este paso (Apelación) en los próximos siete (7) días
por escrito.
MEDICINAS
(OPCIONAL)
Este
beneficio de medicinas recetadas cubre medicamentos cuya dispensación
sólo pueda realizarse mediante autorización médica
y que tenga la leyenda federal que prohibe su dispensación
sin receta médica. Además, este beneficio será
hasta un máximo por año contrato de mil dólares
($ 1,000) por asegurado individual y dos mil dólares ($ 2,000)
en familiar.
Cuando
exista un medicamento bioequivalente, la farmacia participante dispensará
el mismo y cobrará cuatro dólares ($ 4.00) de deducible
por medicamento.
Esta
cubierta siempre trabajará con medicamentos genéricos
y/o bioequivalentes como única opción, excepto en
casos de que la farmacia tenga disponible el medicamento genérico
y/o bioequivalente y el asegurado opte por el de marca, cuando el
médico indique que el medicamento no debe ser sustituído
o no exista un sustituto genérico y/o bioequivalente en el
mercado. Entonces en estos casos, se dispensará el medicamento
de marca al asegurado, y éste pagará el mismo, al
mismo costo que paga GHP & ICO.
La
farmacia participante dispensará las medicinas recetadas
bajo los siguientes parámetros :
- El suplido
de medicamentos será por un máximo de quince (15)
días, excepto la insulina, la cual será por treinta
(30) días.
- El asegurado
presentará junto a su receta la tarjeta del beneficio
de medicinas básico.
- La insulina
será cubierta con un 40 % de coaseguro.
- Cuando
exista un medicamento genérico y/o bioequivalente, la
farmacia participante dispensará el mismo y el asegurado
pagará cuatro dólares ($ 4.00) de deducible.
Algunos
medicamentos tienen que atravesar un proceso de aprobación
basado en criterios clínicos antes de ser despachados a los
suscriptores. La Agencia Federal para la Administración de
Drogas y Alimentos (FDA), ha recomendado estos medicamentos como
seguros y efectivos, pero debido a un alto nivel de preocupación
para su uso adecuado, indicación terapéutica y costo,
GHP & ICO ha decidido que se debe obtener una autorización
previa a su despacho.
Otros
medicamentos tienen límites en su despacho respecto a cantidad
de suplido y edad del paciente para asegurar una utilización
e indicación adecuada.
EXCLUSIONES
Y LIMITACIONES EN MEDICINAS (OPCIONAL)
- Este beneficio
será hasta un máximo por año contrato de
mil dólares ($ 1,000) por asegurado individual y dos
mil dólares ($2,000) en familia.
- Medicinas
que se puedan despachar sin prescripción médica,
conforme a las leyes federales.
- Cargos
por administrar cualquier medicina recetada o por poner inyecciones.
- El suplido
de medicamentos será por un máximo de quince (15)
días, excepto la insulina, la cual será por treinta
(30) días.
- Medicamentos
de mantenimiento y/o uso prolongado, excepto la insulina, la
cual será por treinta (30) días.
- Esta cubierta
siempre trabajará con medicamentos genéricos y/o
bioequivalentes como única opción, excepto en
casos de que la farmacia tenga disponible el medicamento genérico
y/o bioequivalente y el asegurado opte por el de marca, cuando
el médico indique que el medicamento no debe ser sustituído
o no exista un sustituto genérico y/o bioequivalente
en el mercado. Entonces en estos casos, se dispensará
el medicamento de marca al asegurado, y éste pagará
el mismo, al mismo costo que paga GHP & ICO.
- Recetas
por las cuales una persona elegible no tiene que pagar
- Hormonas
de crecimiento
- Cargos
por administrar cualquier medicina recetada o por poner inyecciones.
- Escabicidas
o pediculicidas
- Medicamentos
para aumentar o rebajar de peso
- Vitaminas
- Medicinas
por las cuales el asegurado pueda ser compensado bajo cualquier
agencia del gobierno federal, estatal o municipal
- Contraceptivos
orales y drogas para infertilidad o impotencia
- Medicinas
con fines de embellecimiento o cosmetología
- Medicinas
para el tratamiento de la drogadicción o para combatir
el hábito de fumar
- Medicinas
para investigación o experimentación
- Dispositivos
o aparatos terapéuticos, incluyendo agujas hipodérmicas,
jeringuillas o instrumentos similares
- Productos
utilizados para fines diagnósticos
- Repeticiones
de medicinas con la misma receta
- Recetas
que sean nulas o que hayan prescrito por disposiciones de ley.
MAJOR
MEDICAL (OPCIONAL)
GHP
& ICO amplía los beneficios de la póliza básica
de pago directo mediante estos endosos, sujeto a las condiciones
contractuales del plan básico. Todo beneficio de esta cubierta
conlleva un 40 % de coaseguro.
Para ser elegible a este endoso de cubierta ampliada la persona
debe ser menor de sesenta (60) años y estar activamente trabajando
a tiempo completo.
- Uso de
la unidad de intensivo, incluyendo neonatal, pediátrica
y coronaria, hasta un máximo de veinticinco mil dólares
($25,000) por vida.
- Uso de
unidad de intensivo neonatal y pediátrico, hasta un máximo
de diez (10) días por paciente.
- Cirugías
intraoculares y cataratas, hasta un máximo de cinco mil
dólares ($ 5,000) por vida.
- Cirugías
cardiovasculares, cerebrovasculares y neurológicas, hasta
un máximo de veinticinco mil ($ 25,000) por vida.
- Litotripcia,
sujeta a la previa autorización escrita de GHP &
ICO, limitada a una (1) por año contrato.
- Cáncer-
Cubierta de hospitalización como cualquier otra enfermedad
y hasta veinte (20) terapias anuales con un 40 % de coaseguro.
Incluye la reconstrucción del seno después de
una mastectomía, así Como la cubierta de reconstrucción
de otro seno, para producir la aparición simétrica,
las prótesis y complicaciones físicas que surjan
en todas las etapas de la mastectomía requeridas en la
ley “Women’s Health and Cáncer” de
octubre de 1998. Estos servicios están sujetos a previa
autorización de GHP & ICO, y hasta un máximo
de veinticinco mil ($ 25,000) por vida.
- Electroencefalograma
de veinticuatro (24) horas, limitado a uno (1) por año
contrato.
- Resonancia
Magnética (MRI) & (MRA), limitada a uno (1) por año
contrato.
- “Cardiac
Doppler Flow”, limitado a uno (1) por año contrato.
- Manometría
de Esófago, limitada a uno (1) por año contrato.
- “
Ambulatory Blood Pressure Monitoring”, limitado a uno
(1) por año contrato.
- Terapias
de Cáncer, hasta un máximo de veinte (20) terapias
de cada modalidad de tratamiento por año contrato, hasta
cuatro mil ($ 4,000) por año de contrato.
- Esta cubierta
se extiende para las siguientes enfermedades temidas con un
límite de doscientos dólares ($200) diarios por
los primeros noventa (90) días de hospitalización
y todos los gastos de hospital del día noventa y uno
(91) en adelante (por persona), 100 % luego de aplicar el 40
% de coaseguro :
| Distrofia
Muscular |
Esclerosis
Múltiple |
Poliomelitis |
Osteomelitis |
| Meningitis |
Tétano |
Tuberculosis |
Difteria |
| Viruela |
Fiebre
Escarlatina |
Fiebre
Tifoidea |
Encefalitis |
| Rabia |
Turalemia |
|
|
- Servicios
y tratamientos de SIDA, hasta un máximo de veinticinco
mil ($ 25,000).
- Servicios
y tratamientos de condiciones mentales, hasta un máximo
de cinco mil ($ 5,000).
- Esterilización
y vasectomía por recomendación médica,
luego de evaluación y preautorización de GHP &
ICO.
- Enfermeras
Privada hasta $ 75.00 diario, hasta un máximo de veinte
(20) días al año por asegurado.
- Transportación
(ambulancia) aérea (para el asegurado) para recibir tratamiento
escencial no disponible en Puerto Rico, hasta dos mil dólares
($2,000) por viaje y preautorización GHP & ICO.
- Exámenes
de la vista con diez dólares ($ 10.00)
DENTAL
(OPCIONAL)
GHP
& ICO mediante este endoso añade los siguientes servicios
dentales cuando éstos sean prestados por un proveedor participante.
El pago de los servicios está sujeto a un 20 % de coaseguro.
Esta cubierta está sujeta a todas las otras condiciones que
se establecen en este contrato con GHP & ICO.
- Examen
oral inicial
- Examen
oral periódico
- Examen
oral de emergencia
- “Full
mouth x-rays” (Cada dos (2) años)
- Primera
radiografía periapical
- Radiografías
adicionales hasta cinco (5) por año
- “Bitewings
two (2) films annual”
- “Panoramic
film” (Cada dos (2) años)
- “Prophylaxis-adult”
(Cada seis (6) meses)
- “Prophylaxis-child”
(Cada seis (6) meses
- Aplicación
de fluoruro (annual)
- Amalgama
1 superficie deciduo
- Amalgama
2 superficie deciduo
- Amalgama
3 superficie deciduo
- Amalgama
4 o más superficie deciduo
- Amalgama
1 superficie permanente
- Amalgama
2 superficie permanente
- Amalgama
3 superficie permanente
- Amalgama
4 o más superficie permanente
- Resina
compuesta 1 superficie
- Resina
compuesta 2 o más superficies
- Resina
compuesta 3 o más superficies
- Resina
compuesta clase IV o más superficies, incluyendo
ángulo incisal
- Endodoncia
anterior, excluyendo restauración final
- Extracción
sencilla
- Extracción
cada diente adicional
- Remoción
quirúrgica de dientes erupcionados
- Remoción
quirúrgica de dientes residuales
- Tratamiento
paliativo
EXCLUSIONES
Y LIMITACIONES EN DENTAL (OPCIONAL)
- Ortodoncia
- Terapia
miofuncional
- Cargos
por recetas
- Servicios
relacionados con procedimientos cosméticos.
- Accidentes
o enfermedades cubiertas o relacionadas con la ley del Fondo
del Seguro del Estado.
- Cargos
por servicios relacionados con la coyuntura temporomandibular
(TJM)
- Servicios
que comenzaron con anterioridad a la fecha del contrato.
- Reclamaciones
sometidas a GHP & ICO con más de seis (6) meses de
terminado el tratamiento.
- Todo cargo
de hospitales, anestesia y los honorarios del dentista relacionados
con los tratamientos en el hospital.
- Reemplazos
de dentaduras por causa de pérdida o robo.
- Injertos
a los tejidos orales con tejidos de otras partes del cuerpo.
- Programas
para el control de placa dental.
- Instrucciones
sobre higiene oral y dieta.
- Cargos
por servicios o materiales que el paciente no esté legalmente
obligado a pagar o por cargos que no suelen hacerse cuando no
existe un plan dental.
- GHP &
ICO no pagará por la reparación o reemplazo de
un mantenedor de espacio que haya sido perdido o robado.
- Selladores
(“Sealants”)
- Tratamientos
de implantes
- Extracciones
de cordales
- Dientes
opcionales
SERVICIOS
DE ESPEJUELOS (OPCIONAL)
- Espejuelos
o Lentes de Contactos, Uno (1) por asegurado por año
de contrato, Por recomendación médica, hasta un
máximo de cien dólares ($100) por año contrato.
DEDUCIBLES
Y/O COASEGUROS
| Generalista |
$
5.00 |
| Especialista |
$ 10.00 |
| Sub-especialista |
$ 12.00 |
| Sala
de Emergencia |
$ 20.00 |
| Laboratorios
clínicos y patológicos |
20 % |
| Rayos
X |
20 % |
| Medicamentos
Genéricos y/o Bioequivalentes |
$ 4.00 |
| Hospitalización |
$ 75.00 |
| Cirugía
Ambulatoria en Centros de Cirugía ambulatoria u Hospital |
$ 50.00 |
| Servicios
Dentales |
20 /
30 % |
| Terapias
Especializadas (Respiratoria y/o Física) |
40 % |
| Pruebas
Diagnósticas Especializadas |
40 % |
| Vacunas
durante primer año del niño |
$ 5.00 |
EXCLUSIONES
Y/O LIMITACIONES
- Servicios
que se presten mientras el contrato no está en vigor.
- Tratamientos
que los hospitales se nieguen a ofrecer de acuerdo a los reglamentos
sanitarios.
- Servicios
que puedan cubrir bajo las leyes de compensaciones por accidente
del trabajo o gastos por accidentes de automóviles (Según
definido en seguro de automóvil / ACAA).
- Servicios
suministrados por el Gobierno Federal, Estatal, Municipal, etc.
- Servicios
a personas que no estén cubiertos dentro de la póliza
del plan.
- Servicios
no requeridos de acuerdo a las normas aceptadas en la práctica
médica.
- Servicios
que sean recibidos gratuitamente.
- Servicios
que no sean razonables ni médicamente necesarios para
el diagnóstico o tratamiento de enfermedades o lesiones.
- Hospitalizaciones
por procedimientos que se puedan practicar en forma ambulatoria.
- Procedimientos
y servicios experimentales o investigativos sin la evaluación,
pero en coordinación con GHP & ICO.
- Radioterapia,
Quimioterapia y Cobalto (Excepto en Major Medical).
- Servicios
de tuberculosis (Excepto en Major Medical).
- Transportación
aérea (Excepto en Major Medical).
- Gastos
por servicios de descanso, convalescencia y cuidado custodial.
- Exámenes
de laboratorios que se requieren inoculación animal.
- Gastos
por aparatos ortopédicos y órganos artificiales.
- Transplante
de órganos y tejidos
- Gastroplastías
- Audiograma
- Estudios
de Resonancia Magnética (Excepto en Major Medical).
- Tratamiento
de Diálisis o Hemodiálisis y procedimientos.
- Tratamiento
de lepra.
- Terapia
ocupacional rehabilitadora y del habla.
- Esterilización
y vasectomía aunque sea por recomendación médica
(Excepto en Major Medical).
- Gastos
por servicios de insertar o remover aparatos intrauterinos.
- Tratamiento
de fertilidad.
- Gastos
de servicios de acupuntura.
- Servicios
para tratamiento de adicción a drogas. (Ej. Detoxificación
y/o Desintoxicación). No obstante, se cubrirá
la condición mental que resulte como consecuencia del
abuso de sustancias controladas, en cuyo caso se cubrirá
treinta (30) días de Detoxificación y/o Desintoxicación
y una (1) hospitalización cada cinco (5) años.
De necesitar servicios adicionales, estarán cubiertos
de acuerdo a la necesidad médica justificada.
- Servicios
necesarios para tratamientos del síndrome de la articulación
tempomandibular, mediante la aplicación de aparatos prostéticos
o de cualquier método para corregir la dimension vertical
u occlusion osteosmótica mandibular o maxiliar.
- Cirugía
maxilofacial, excepto en caso de trauma por accidente cubierto.
- Exámenes
de laboratorios realizado fuera de Puerto Rico.
- Servicios
fuera de Puerto Rico, excepto en casos de comprobada emergencia
o hechos accidentales determinados por los profesionales de
la salud correspondientes, donde se vea amenazada la vida del
asegurado. Estos servicios se brindarán a través
de reembolso, según se estipula en “ Servicios
de Hospitalización, Médico-Quirúrgico y
Emergencias Médicas Fuera de Puerto Rico” en la
página 5 de este documento.
- Servicios
de Cáncer (Excepto en Major Medical).
- Cirugía
para glaucoma
- Vacunas
para viajar
- Gastos
por compra y alquiler de equipo médico.
- Gastos
relacionados con enfermedades o lesiones que resulten de guerras
o motín.
- Servicios
de visitas a domicilio
- Servicios
a domicilio
- Habitación
privada
- Servicio
de “Transcutaneous Electronic Nerve Stimulation”
(TENS)
- Cuidado
intensivo e intensivo neonatal (Excepto en Major Medical).
- Gastos
por servicios cubiertos por pólizas de seguros miscelaneos.
- Cualquier
otro servicio no incluído expresamente en la cubierta.
- Gastos
ocasionados por pagos que una persona cubierta por este contrato
haga a un proveedor participante sin estar obligada por este
contrato a hacerlo.
- Condiciones
y/o deformidades congénitas
- Medicamentos
para condiciones de diabetes, excepto insulina para las enfermedades
endocrinólogas, crónicas y complicaciones de Diabetes
Melitus.
- Cirugías
cerebrovasculares, neurológicas y cardiovasculares (Excepto
en Major Medical).
- Tratamiento
de hiperalimentación.
- Estudios
genéticos, Rinoplastías y Microcirugía
- Cirugía
de rayos gamma o rayos laser
- Gastos
de enfermeras especiales
- Servicios
de medicina deportiva
- Espejuelos
o lentes de contacto (Excepto en Cubierta de espejuelos Opcional)
- Servicios
de músicoterapia y crioterapia
- Medicamentos
que sean recetados como medicina terapéutica, pastillas
anticonceptivas, medicamentos para hormonas, jabones, vitaminas,
anoréxicos.
- Medicamentos
de mantenimiento y/o uso prolongado, excepto la insulina, la
cual será por treinta (30) días.
- Monitoría
fetal ambulatoria
- Medicina
homeopática
- Lentes
intraoculares
- Gastos
o servicios por procedimientos médicos nuevos considerados
o no considerados experimentales o investigativos y no determinada
su inclusion en la cubierta vigente, siempre y cuando sea una
condición que amenace la vida del asegurado, en cuyo
caso GHP & ICO reembolsará el equivalente de lo que
hubiese costado el servicio o procedimiento bajo el método
convencional existente, según las tarifas vigentes en
ese momento.
- Servicios
prestados por profesionales de la salud que no sean doctores
en medicina u odontología, excepto los especificados
en el contrato.
- Servicios
para el tratamiento que resulte por el cometimiento de un delito
por la persona cubierta, por negligencia crasa o por aborto
provocado no terapéutico.
- Gastos
por cuidado personal, teléfono,”admission Kits”
y otros similares.
- Hospitalización
para fines puramente diagnóstico.
- Servicios,
tratamientos y cirugía para aumentar o bajar de peso,
liposucción.
- Tratamientos
con fines cosméticos de celulitis.
- Cirugía
para corregir condiciones, deformidades o enfermedades y tratamientos
de acne con fines cosméticos.
- Queda
excluído cualquier beneficio que no esté expresamente
incluído en las cubiertas de este contrato, excepto aquellos
en que GHP & ICO esté obligado a cubrir por ley.
COSTOS
DE POLIZA DE PAGO DIRECTO
CUBIERTAS |
INDIVIDUAL |
ASEGURADO
+ UNO |
FAMILIAR |
DEPENDIENTES
OPCIONALES (Familiar / Cada Uno) |
| Básica |
$76.00 |
$118.00 |
$188.00 |
$63.00 |
| WHI Medicinas (Opcional) |
$34.00 |
$59.00 |
$96.00 |
$34.00 |
| CISO Medicinas (Opcional) |
$20.00 |
$40.00 |
$20.00
c/u |
$20.00
c/u |
| WHI tarjeta de descuento (Opcional) |
$5.00 |
$5.00 |
$5.00 |
$5.00 |
| Global Prescription Discount Card(Opcional) |
$8.00 |
$8.00 |
$8.00 |
$8.00 |
| Dental (Opcional) |
$12.00 |
$20.00 |
$37.00 |
$8.00 |
| Major
Medical (Opcional) |
$50.00 |
$75.00 |
$115.00 |
$19.00 |
”
| Espejuelos (Opcional) |
$7.00 |
$12.00 |
$21.00 |
$7.00 |
| Seguro de vida (Opcional) |
$5.00 |
$5.00 |
$5.00 |
N/A |
|
