• Requisitos de Ingreso
• Elegibles para este Contrato
• Períodos de Espera
• Servicios de Hospitalización
• Servicios Médico-Quirúrgicos Durante Hospitalización
• Servicios Médico-Quirúrgicos de Forma Ambulatoria
• Servicios de Maternidad
• Servicios de Pediatría
• Servicios Mentales
• Servicios para Cáncer
• Beneficio de Optometría
• Servicio de Ambulancia
• Terapias Especializadas
• Emergencias Médicas o Quirúrgicas
• Pruebas Diagnósticas Especializadas
• Medicinas (Opcional)
• Exclusiones y Limitaciones en Medicinas (Opcional)
• Servicios de Hospitalización, Médico-Quirúrgico y Emergencias Médicas fuera de Puerto Rico
• Servicios Médicos-Hospitalarios a Través de Proveedores no Participantes
• Responsabilidades del Asegurado
• Procedimiento de Querellas
• Efectos de Medicare Sobre los Beneficios
• Major Medical (Opcional)
• Dental (Opcional)
• Exclusiones y Limitaciones en Cubierta Dental (Opcional)
• Servicio de Espejuelos (Opcional)
• Deducibles y/o Coaseguros
• Exclusiones y/o Limitaciones
• Costos de Póliza

Este contrato entre Global Health Plan y el grupo, constituye el certificado de seguro de membresía grupal en que se consigna un resumen de los beneficios, términos y condiciones que mas adelante se describen. Global Health Plan acuerda con el grupo sobre la prestación de servicios de cuidado médico-hospitalarios como ofrecidos a través de una red de hospitales, centros, laboratorios y médicos privados contratados. El asegurado selecciona libremente el médico quien en primer lugar determina la forma en que se ha de tratar dicho asegurado / paciente.

CONTRATO POR UN (1) AÑO

Este contrato tendrá vigencia de un (1) año y será renovado, sujeto a los terminos y condiciones pre-acordados entre ambas partes.

REQUISITOS DE INGRESO

• Llenar cuestionario médico para usted y sus dependientes que se encuentra al dorso de la solicitud de ingreso.
• Seguro Social Patronal
• Incluir verificación de empleo.
• Incluir copia de su tarjeta del plan médico anterior si tiene alguno.

ELEGIBLES PARA ESTE CONTRATO

Individual : Empleado bonafide-elegible del Grupo.

Individual con un (1) dependiente : Todo empleado bofafide-elegible, cónyuge, hijos e hijos de crianza que dependan del asegurado principal para su sostenimiento, conforme a la ley 251 del 31 de agosto de 2000.

Familiar (Máximo de cinco (5) miembros) : Todo empleado elegible y sus dependientes, tales Como ; Esposa, hijos e hijos de crianza que dependan del asegurado principal para su sostenimiento, conforme a la ley 251 del 31 de agosto de 2000. Los hijos deberán ser menores de diecinueve (19) años y depender totalmente del asegurado principal para su sustento. Además, aquellos hijos mayores de diecinueve (19) y menores de veinticinco (25), siempre y cuando sean estudiantes regulares de escuela superior, colegio o universidad acreditada por el Departamento de Educación del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.

Dependientes adicionales, menores de sesenta (60) años que vivan bajo el mismo techo del asegurado principal y dependan totalmente de éste último para su sustento.

Nota : Este contrato no es complementario con Medicare.

PERÍODOS DE ESPERA

* Sólo aplicará a la cubierta familiar a la asegurada principal o cónyuge femenina.

Estos períodos de espera aplicarán, excepto en casos de comprobada emergencia o hechos accidentales determinados por los profesionales de la salud correspondientes, donde se vea amenazada la vida del asegurado. Además, aplicarán conforme a las leyes y regulaciones correspondientes de las entidades y agencias gubernamentales estatales y federales pertinentes. Además, Períodos de espera no aplican si ha tenido cubierta por un período de dieciocho (18) meses sin interrupción mayor a sesenta y tres (63) días previo a la fecha de la solicitud de la póliza individual ; no está suscrito a otro plan ; no es elegible a otro plan ; no es elegible a otro plan grupal ; Medicare o Medicaid ; Agotó los beneficios bajo COBRA u otro programa similar ; y si la última cubierta ha sido bajo un seguro grupal patronal, según la ley “ Health Insurance Portability Act of 1996 (HIPAA)” o por mutuo consentimiento entre el Grupo y GHP & ICO.

SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN

GHP & ICO se compromete a pagar hasta un máximo de trecientos sesenta y cinco (365) días de hospitalización.

• Habitación semi-privada
• Habitación de aislamiento, por justificación médica.
• Uso de sala de parto
• Uso de sala de operaciones y recuperación.
• Servicio general de enfermeras
• Alimentos, incluyendo dietas especiales
• Cirugía, Oxígeno, Anestesia y su administración.
• Maternidad y servicios pre y post parto
• Rayos X
• Laboratorios Clínicos y Patológicos
• Electrocardiograma y Electroencefalograma
• Yeso, material quirúrgico y cualquier otro material disponible en el hospital.
• Fisioterapia, hasta veinte (20) tratamientos por condición por hospitalización.
• Terapia respiratoria, hasta doce (12) tratamientos por año de contrato, hasta un máximo de tres (3) tratamientos por día.
• Transfusiones de sangre y plasma (Máximo tres (3) pintas por admisión).
• Pruebas de Gases Arteriales (Hasta un máximo de doce (12) por año, y hasta un máximo de
  cuatro (4) por día).
• Medicamentos, soluciones intravenosas y/o cualquier material suministrado durante la hospitalización.
• Otras pruebas y procedimientos diagnósticos, según se detallan en la sección de pruebas diagnósticas especializadas.
• Uso de sala de recién nacidos (“nursery”) e incubadora.
• Uso de unidad de intensivo y coronaria, hasta un máximo de veinte (20) días por hospitalización y veinticinco mil dólares ($25,000) por vida.
• Uso de cuidado intensivo neonatal y pediátrico, hasta seiscientos dólares ($ 600) diarios y un máximo de cinco (5) días por paciente por año contrato.
• Servicios para condiciones mentales, según se describen en la sección de condiciones mentales.
• Otros servicios regulares que se presten normalmente a pacientes hospitalizados que estén incluídos en el contrato “Per-diem” entre GHP & ICO y el hospital.

SERVICIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS DURANTE HOSPITALIZACIÓN

GHP & ICO pagará los servicios cubiertos durante períodos de hospitalización. Se cubrirán servicios de médicos que pertenezcan a la facultad del hospital en que el asegurado se recluye, excepto en los casos en que dichos medicos requieran una consulta externa o en el hospital no tenga en su facultad médicos que atiendan la condición del asegurado.

• Servicios de atención pediátrica al recién nacido durante un parto por cesárea (“Stand-by cesarean section”) y durante su estadía en la sala de recién nacidos (“Well Baby Care”).
• Circuncisión y Dilatación, mientras madre esté hospitalizada.
• Cirugía maxilofacial : Cuando ésta sea médicamente necesaria por motivo de un accidente o traumatismo cubierto por el plan, ocurrido durante la vigencia del contrato y llevada a cabo durante el período de cubierta no más tarde de noventa (90) días a partir de la fecha del accidente y sujeta a un 40 % de coaseguro.

Los servicios médicos, incluirán lo siguiente :

• Servicio de diagnóstico
• Tratamientos
• Cirugías
• Administración de Anestesia
• Consultas de Especialistas y Sub-especialistas
• Servicios de Obstetricia (Si tiene derecho a beneficio de maternidad / Cuarenta y ocho (48) horas parto normal y noventa y seis (96) horas en cesárea).

SERVICIOS MÉDICOS-QUIRÚRGICOS DE FORMA AMBULATORIA

Se pagarán los servicios cubiertos por el plan que sean prestados al asegurado en forma ambulatoria, incluyendo los siguientes :

• Visitas a médicos en su oficina
• Visitas a podiatras y quiroprácticos hasta un máximo de tres (3) visitas por año contrato.
• Servicio de emergencia en hospitales
• Vacunas durante el primer año de edad del niño con cinco dólares ($ 5.00) de deducible.
• Vacunas e inmunización para influenza, neumonía y antitetánica, y vacuna para viajeros, sujetos a preautorización por GHP & ICO con 40%.
• Laboratorios clínicos, patológicos y Rayos X con 20 % de coaseguro.
• Servicios pre y post natales para asegurados con derecho a servicios por maternidad.
• Visitas para el cuidado preventivo del recién nacido durante el primer año del niño suscrito.
• Visitas a Gastroenterólogo
• Visitas a Neurólogo
• Electrocardiogramas
• Pruebas de alergia, hasta un máximo de cuarenta (40) pruebas por año con un 20 % de coaseguro.
• Exámenes médicos y certificados de salud, Uno (1) por año por asegurado con un 40% de coaseguro.
• Cirugía ambulatoria en hospitales, centros y/o facilidades de cirugías ambulatorias.
• Litotripcia extracorpórea renal, una (1) por año contrato con un 40 % de coaseguro, sujeta a preautorización de GHP & ICO.

SERVICIOS DE MATERNIDAD

Se cubrirá maternidad normal, aborto no electivo, en las mismas bases que cualquier otra enfermedad. Este beneficio no aplica a las hijas ni a otros dependientes que no sea la asegurada principal (Empleada asegurada) o cónyuge fémina del contrato.

Se cubrirá cuarenta y ocho (48) horas en parto normal y noventa y seis (96) horas en cesárea.

• Visitas pre y post-natales
• Monitoría fetal durante el parto.
• “Biophysical Profile”- Uno (1) al año.

SERVICIOS DE PEDIATRÍA

• Vacunas para el cuidado preventivo del niño durante el primer año, según establecido por el Departamento de Salud con un deducible de cinco dólares ($5.00) por cada vacuna, incluyendo ; Difteria, Tétano, Pertusis, Polio, etc.
• Atención al recién nacido en “nursery”, incluyendo circuncisión y dilatación, mientras madre esté hospitalizada.
• Visitas para el cuidado del recién nacido (“Well Baby Check”) durante el primer año de vida.

SERVICIOS MENTALES

Los siguientes servicios se cubrirán y coordinarán a través de la red de proveedores y profesionales de la salud mental contratados por GHP & ICO.

• Hospitalización
• Consultas ambulatorias al psiquiatra o psicólogo para condiciones mentales.

SERVICIOS PARA CÁNCER

Los siguientes servicios se cubrirán, hasta un máximo de quince mil dólares ($15,000) por vida, sujeto a previa autorización de GHP & ICO.

• Servicios comprendidos en la cubierta de hospitalización y servicios médicos-quirúrgicos prestados en el hospital por médicos contratados.
• Tratamientos para cáncer ambulatorio (Radioterapia, Cobalto, Quimioterapia, etc.), hasta un máximo de veinte (20) tratamientos por año y un máximo de cuatro mil dólares ($ 4,000) anuales.
• Mastectomía y la reconstrucción del seno después de la mastectomía están cubiertos conforme a lo que requiere la ley “Women Health and Cancer Rights Act”de 1998.

BENEFICIO DE OPTOMETRÍA

• Examen de la vista, uno por año contrato por asegurado.

SERVICIO DE AMBULANCIA

Se proveerá servicios de ambulancia terrestre autorizadas por la Comisión de Servicio Público de Puerto Rico si el médico así lo recomienda, a base de un reembolso conforme a la distancia recorrida hasta un máximo de ochenta dólares ($ 80.00) por viaje.

TERAPIAS ESPECIALIZADAS

Las siguientes terapias especializadas estarán cubiertas en hospitalización o ambulatorio, cuando éstas sean ordenadas por médicos especialistas, según se detalla a continuación.

• Terapia Respiratoria – Aplica un 40 % de coaseguro por terapia hasta doce (12) tratamientos por condición por año de contrato.
• Terapia Física – Cuando dicho tratamiento sea ordenado por un médico participante especialista en fisiatría con un 40 % de coaseguro cada una, con veinte (20) tratamientos por año contrato por persona cubierta.
• Terapias de Cáncer – (Radioterapia, Cobalto, Quimioterapia y Radio Isótopos), hasta un máximo de veinte (20) terapias por cada modalidad de tratamiento por año contrato, hasta un máximo de cuatro mil ($ 4,000) anuales.

Estas terapias especializadas a nivel ambulatorio están sujetas a previa autorización escrita de GHP & ICO con un 40 % de coaseguro.

EMERGENCIAS MÉDICAS O QUIRÚRGICAS

Se considera una emergencia médico o quirúrgica aquella condición que pone en peligro la vida o la salud del paciente o cualquiera de las funciones vitales, de aparición súbita o imprevista y que requiera atención médico quirúrgica inmediata.

El asegurado podrá visitar la sala de emergencia de cualquier hospital asociado, sujeto a veinte dólares ($20.00) de deducible.

Las admisiones a través de sala de emergencias deberán ser informadas a GHP & ICO.

Cuando se utilice una sala de emergencias no contratada se cubrirán servicios de acuerdo a como se paga a un proveedor participante.

Los servicios de emergencias médicas y quirúrgicas incluye :

• Atención médica por el médico de turno en sala de emergencia.
• Servicios de consulta y tratamientos por otros médicos cuando éstos sean requeridos por el médico de turno en sala de emergencia.
• Pruebas de laboratorios, radiografías y electrocardigramas.
• Medicamentos y soluciones intravenosas aplicadas en sala.
• Material quirúrgico y anestesia

Las salas de emergencies deberán utilizarse únicamente en casos de real y comprobada emergencia. Se dispondrá un servicio de consulta por teléfono para ayudar al asegurado en caso de una emergencia real. Además, se cubren los servicios que ofrece el sistema de emergencia 911.

Consultas que no envuelvan condiciones médico-agudas o traumáticas a juicio del médico que atiende la sala de emergencia no están cubiertas ; serán pagadas en su totalidad por el asegurado y no serán reembolsadas.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECIALIZADAS

Estas pruebas diagnósticas especializadas a nivel ambulatorio están sujetas a previa autorización escrita por GHP & ICO y con un 40% de coaseguro.

A. En las siguientes pruebas diagnósticas especializadas aplicará un 40% de coaseguro, una (1) de cada una (1) por año de contrato.

• Sigmoidoscopías
• Electroencefalogramas
• Electrocardiograma*
• Colonoscopías
• Electromiogramas
• Laboratorios cardiovasculares no invasivo (“Holter”,“StresTest”,Ecocardiogramas)
• Laboratorios periferovasculares no invasivo (“Doppler”,Pletysmografías,etc.)

* No necesita preautorización de GHP & ICO.

B. En las siguientes pruebas diagnósticas especializadas aplicará un coaseguro de 40 %, hasta un máximo de una (1) prueba por región anatómica por año contrato.

• Endoscopía
• Pruebas Nucleares
• Sonogramas
• Tomografías Computarizadas (CT Scan)

Materiales especiales y contrastes para los servicios antes descritos están excluídos.

C. En las siguientes pruebas diagnósticas especializadas aplicará un coaseguro de 40 %, hasta un máximo de una (1) por año contrato.

• “Single Photon Emission Computarized Tomography (SPECT)
• Procedimientos diagnósticos invasivos cardiovasculares : Cateterismo
• Procedimientos diagnósticos invasivos neurológicos : Angiografías cerebrales y mielograma.
• “Nuclear Magnetic Resonance”
• “Positron Emission Tomography (PET)
• Electroencefalograma de veinticuatro (24) horas.
• “Topographic Brain Mapping”
• Resonancia Magnética (MRI) & (MRA)
• “Cardiac Color Flow Doppler”
• Manometría de Esófago
• “Ambulatory Blood Pressure Monitoring”
• “Ecophegeal PH Monitoring”
• Litotripcia

MEDICINAS (OPCIONAL) Nota : Se cubrirán aquellos medicamentos comprendidos en la cubierta de Farmacia seleccionada por el grupo.

Este beneficio de medicinas recetadas cubre medicamentos cuya dispensación sólo pueda realizarse mediante autorización médica y que tenga la leyenda federal que prohibe su dispensación sin receta médica. Además, este beneficio será hasta un máximo por año contrato de mil dólares ($ 1,000) por asegurado individual y dos mil dólares ($ 2,000) en familia y no cubre dependientes opcionales.

Cuando exista un medicamento bioequivalente, la farmacia participante dispensará el mismo y cobrará cuatro dólares ($ 4.00) de deducible por medicamento.

Esta cubierta siempre trabajará con medicamentos genéricos y/o bioequivalentes como única opción, excepto en casos de que la farmacia tenga disponible el medicamento genérico y/o bioequivalente y el asegurado opte por el de marca, cuando el médico indique que el medicamento no debe ser sustituído o no exista un sustituto genérico y/o bioequivalente en el mercado. Entonces en estos casos, se dispensará el medicamento de marca al asegurado, y éste pagará el mismo, al mismo costo que paga GHP & ICO.

La farmacia participante dispensará las medicinas recetadas bajo los siguientes parámetros :

• El suplido de medicamentos será por un máximo de quince (15) días, excepto la insulina, la cual será por treinta (30) días.
• El asegurado presentará junto a su receta la tarjeta del beneficio de medicinas básico.
• La insulina será cubierta con un 40 % de coaseguro.
• Cuando exista un medicamento bioequivalente, la farmacia participante dispensará el mismo y el asegurado pagará cuatro dólares ($4.00) de deducible.

Algunos medicamentos tienen que atravesar un proceso de aprobación basado en criterios clínicos antes de ser despachados a los asegurados. La Agencia Federal para la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), ha recomendado estos medicamentos como seguros y efectivos, pero debido a un alto nivel de preocupación para su uso adecuado, indicación terapéutica y costo, GHP & ICO ha decidido que se debe obtener una autorización previa a su despacho.

Otros medicamentos tienen límites en su despacho respecto a cantidad de suplido y edad del paciente para asegurar una utilización e indicación adecuada.

EXCLUSIONES Y LIMITACIONES EN MEDICINAS (OPCIONAL)

• Este beneficio será hasta un máximo por año contrato de mil dólares ($ 1,000) por asegurado individual y dos mil dólares ($2,000) en familia y no cubre dependientes opcionales.
• Medicinas que se puedan despachar sin prescripción médica, conforme a las leyes federales.
• Cargos por administrar cualquier medicina recetada o por poner inyecciones.
• Medicamentos por un período mayor de quince (15) días, excepto la insulina, la cual será por treinta (30) días.
• Recetas por las cuales una persona elegible no tiene que pagar
• Hormonas de crecimiento
• Escabicidas o pediculicidas
• Medicamentos para aumentar o rebajar de peso
• Vitaminas
• Medicinas por las cuales el asegurado pueda ser compensado bajo cualquier agencia de gobierno federal, estatal o municipal
• Contraceptivos orales y drogas para infertilidad o impotencia
• Medicinas con fines de embellecimiento o cosmetología
• Medicinas para el tratamiento de la drogadicción o para combatir el hábito de fumar
• Medicinas para investigación o experimentación
• Dispositivos o aparatos terapéuticos, incluyendo agujas hipodérmicas, jeringuillas o instrumentos similares
• Productos utilizados para fines diagnósticos
• Repeticiones de medicinas con la misma receta
• Recetas que sean nulas o que hayan prescrito por disposiciones de ley

SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN, MÉDICO-QUIRÚRGICO Y EMERGENCIAS MÉDICAS FUERA DE PUERTO RICO

Cuando la emergencia que hace necesario los servicios de hospitalización y/o sala de emergencia surge estando el asegurado fuera de Puerto Rico, se cubrirá cualquier servicio de hospitalización y médico-quirúrgico con preautorización de GHP & ICO.

• Servicios de sala de emergencia a base del gasto realmente incurrido por el asegurado, hasta un máximo de setenta y cinco dólares ($75.00) en caso de emergencia no quirúrgica y de ciento veinte ($120.00) en emergencias quirúrgicas, incluyendo todos los servicios (Uso de sala, servicios medicos, medicamentos, laboratorios, rayos x, etc.).
  
• Para el procesamiento del pago o reembolso de la reclamación, será necesario que el asegurado o la entidad reclamante someta a GHP & ICO no más tarde de sesenta (60) días a partir de la fecha del alta del asegurado un recibo oficial en original con la siguiente información :
  
  Nombre completo del paciente.
  Desglose de los servicios prestados con sus respectivas fechas y costos.
  Diagnósticos
  Evidencia del pago o saldo total de los servicios recibidos.*

* Recibos con balance adeudados no serán aceptados.

SERVICIOS MÉDICOS-HOSPITALARIOS A TRAVÉS DE PROVEEDORES NO PARTICIPANTES

En caso de que los servicios medicos-hospitalarios no puedan brindarse a través de los proveedores participantes, el asegurado y/o dependientes tendrán derecho al servicios cubierto mediante reembolso de los gastos elegibles por servicios médicamente necesarios obtenidos a través de proveedores no participantes. Todo lo anterior condicionado a previa autorización de GHP, excepto casos de emergencias. Estos servicios serán reembolsados en base de los mismos honorarios que se le pagarían a los proveedores participantes contratados por GHP & ICO.

RESPONSABILIDADES DEL ASEGURADO

Ninguno de los asegurados podrá ceder, traspasar o enajenar en favor de terceras personas, ninguno de los derechos o beneficios que puedan reclamar en virtud de esta cubierta.

GHP & ICO se reserva el derecho de recobrar todos los gastos incurridos en caso de que los asegurados, con su consentimiento expreso o implícito, permita el uso de la tarjeta. El recobro de dichos costos no impedirá que GHP & ICO cancele la cubierta, ni impedirá que se radique una querella para que se enjuicie criminalmente a la persona que permita dicha utilización indebida.

El asegurado será responsable por el pago de la prima correspondiente a su plan hasta la terminación del mismo.

El asegurado será responsable de informar inmediatamente a GHP & ICO cambio en su estatus en el empleo que pueda afectar los pagos para su plan de salud, tales como ; despido, renuncia, traslado, licencia sin sueldo, etc. De no hacerlo, el asegurado será responsable de pagar directamente al proveedor la utilización indebida.

Dependientes estudiantes de diecinueve (19) años y hasta los veinticinco (25) años son elegibles si están estudiando y proveen evidencia de certificación de una institución educativa reconocida.

Para asegurar la continuidad de cubierta del dependiente, el asegurado deberá enviar la certificación de estudiante cada semestre escolar.

El asegurado tendrá un término de treinta (30) días a partir de la fecha de envío de las tarjetas de identificación para reclamar cualquier error cometido por GHP & ICO en la adjudicación de cubiertas y/o dependientes. En estos casos, la corrección se hará retroactiva a la fecha de la cubierta .

GHP & ICO se reserva el derecho de aceptar o rechazar solicitudes de corrección de errores que sean radicadas con posterioridad al término concedido para tales correcciones.

PROCEDIMIENTO DE QUERELLAS

GHP & ICO cuenta con un sistema de querellas que provee los procedimientos adecuados y razonables para la pronta solución de querellas, la cual se compone de tres (3) pasos :

Paso 1 : Queja o Procedimiento Informal
Los asegurados y/o proveedores deberán comenzar con este procedimiento informal para aquellas quejas, situaciones y/o querellas que puedan solucionarse discutiéndose en persona y/o por teléfono con algún representante de GHP & ICO.

Paso 2 : Querella Formal
Si una queja no puede resolverse a través del procedimiento informal el asegurado y/o proveedor puede radicar una querella formal utilizando el formulario correspondiente que proveerá GHP & ICO. Las querellas formales deberán ser enviadas a :

Global Health Plan & Insurance Co. (GHP & ICO)
P.O. Box 364931
San Juan, P.R. 00936-4931

Paso 3 : Apelación
Si alguna de las partes de la querella original no está de acuerdo con la decision final del paso anterior, podrá realizar este paso (Apelación) en los próximos siete (7) días por escrito.

EFECTOS DE MEDICARE SOBRE LOS BENEFICIOS

Este plan no es complementario con medicare.

MAJOR MEDICAL (OPCIONAL)

Nota : Se cubrirán aquellos servicios comprendidos en la cubierta de Major Medical seleccionada por el grupo.

GHP & ICO amplía los beneficios de la póliza básica de grupal mediante estos endosos, sujeto a las condiciones contractuales del plan básico. Todo beneficio de esta cubierta conlleva un 40 % de coaseguro.

Para ser elegible a este endoso de cubierta ampliada la persona debe ser menor de sesenta (60) años y estar activamente trabajando a tiempo completo.

• Cirugías intraoculares y cataratas, hasta un máximo de diez mil dólares ($ 10,000) por vida.
• Cirugías cardiovasculares, cerebrovasculares y neurológicas, hasta un máximo de treinta mil ($ 30,000) por vida.
• Litotripcia, sujeta a la previa autorización escrita de GHP & ICO, limitada a una (1) por año contrato.
• Cáncer- Cubierta de hospitalización como cualquier otra enfermedad y hasta veinte (20) terapias anuales con un 40 % de coaseguro. Incluye la reconstrucción del seno después de una mastectomía, así como la cubierta de reconstrucción de otro seno, para producir la aparición simétrica, las prótesis y complicaciones físicas que surjan en todas las etapas de la mastectomía requeridas en la ley “Women’s Health and Cáncer” de octubre de 1998, hasta un máximo de treinta mil ($30,000) por vida. Todo sujeto a previa autorización de GHP & ICO.
• Electroencefalograma de veinticuatro (24) horas, limitado a uno (1) por año contrato.
  tratamiento por año contrato, hasta cuatro mil ($ 4,000) por año de contrato.
• Esta cubierta se extiende para las siguientes enfermedades temidas con un límite de doscientos dólares ($200) diarios por los primeros noventa (90) días de hospitalización y todos los gastos de hospital del día noventa y uno (91) en adelante (por persona), 100 % luego de aplicar el 40 % de coaseguro :
  

  Distrofia Muscular	Esclerosis Múltiple	Poliomelitis	Osteomelitis
  Meningitis	Tétano	Tuberculosis	Difteria
  Viruela	Fiebre Escarlatina	Fiebre Tifoidea	Encefalitis
  Rabia	Turalemia

• Transplante de órganos, hasta un máximo de cuarenta mil ($40,000) por vida.
• Servicios y tratamientos de SIDA, hasta un máximo de veinticinco mil ($ 25,000).
• Servicios y tratamientos de condiciones mentales, hasta un máximo de cinco mil
  ($ 5,000).
• Esterilización y Vasectomía por recomendación médica, luego de evaluación y preautorización de GHP & ICO.
• Enfermeras Privada hasta $ 75.00 diario, hasta un máximo de veinte (20) días al año por asegurado.
• Transportación (Ambulancia) aérea (para el asegurado) hasta dos mil dólares ($2,000) por viaje y preautorización GHP & ICO.
• Exámenes de la vista con diez dólares ($ 10.00)

DENTAL (OPCIONAL)

Nota : Se cubrirán aquellos servicios comprendidos en la cubierta de Dental seleccionada por el grupo.

GHP & ICO mediante este endoso añade los siguientes servicios dentales cuando éstos sean prestados por un proveedor participante. El pago de los servicios está sujeto a un 20 % de coaseguro. Esta cubierta está sujeta a todas las otras condiciones que se establecen en este contrato con GHP & ICO.

• Examen oral inicial
• Examen oral periódico
• Examen oral de emergencia
• “Full mouth x-rays (Cada dos (2) años)”
• Primera radiografía periapical
• Radiografías adicionales hasta cinco (5) por año
• “Bitewings two (2) films annual”
• “Panoramic film” (Cada dos (2) años)
• “Prophylaxis-adult” (Cada seis (6) meses)
• “Prophylaxis-child” (Cada seis (6) meses )
• Aplicación de fluoruro (anual)
• Amalgama 1 superficie deciduo
• Amalgama 2 superficie deciduo
• Amalgama 3 superficie deciduo
• Amalgama 4 o más superficie deciduo
• Amalgama 1 superficie permanente
• Amalgama 2 superficie permanente
• Amalgama 3 superficie permanente
• Amalgama 4 ó más superficie permanente
• Resina compuesta 1 superficie
• Resina compuesta 2 ó más superficies
• Resina compuesta 3 ó más superficies
• Resina compuesta clase IV o más superficies, incluyendo
  ángulo incisal
• Endodoncia anterior, excluyendo restauración final
• Extracción sencilla
• Extracción cada diente adicional
• Remoción quirúrgica de dientes erupcionados
• Remoción quirúrgica de dientes residuales
• Tratamiento paliativo

EXCLUSIONES Y LIMITACIONES EN CUBIERTA DENTAL (OPCIONAL)

• Ortodoncia
• Terapia miofuncional
• Cargos por recetas
• Servicios relacionados con procedimientos cosméticos.
• Accidentes o enfermedades cubiertas o relacionadas con la ley del Fondo del Seguro del Estado.
• Cargos por servicios relacionados con la coyuntura temporomandibular (TJM)
• Servicios que comenzaron con anterioridad a la fecha del contrato.
• Reclamaciones sometidas a GHP & ICO con más de seis (6) meses de terminado el tratamiento.
• Todo cargo de hospitales, anestesia y los honorarios del dentista relacionados con los tratamientos en el hospital.
• Reemplazos de dentaduras por causa de pérdida o robo.
• Injertos a los tejidos orales con tejidos de otras partes del cuerpo.
• Programas para el control de placa dental.
• Instrucciones sobre higiene oral y dieta.
• Cargos por servicios o materials que el paciente no esté legalmente obligado a pagar o por cargos que no suelen hacerse cuando no existe un plan dental.
• GHP & ICO no pagará por la reparación o reemplazo de un mantenedor de espacio que haya sido perdido o robado.
• Selladores (“Sealants”)
• Tratamientos de implantes
• Extracciones de cordales
• Dientes opcionales

SERVICIOS DE ESPEJUELOS (OPCIONAL)

Espejuelos o Lentes de Contactos, Uno (1) por asegurado por año de contrato, Por recomendación médica, hasta un máximo de cien dólares ($100) por año contrato.

DEDUCIBLES Y/O COASEGUROS

EXCLUSIONES Y/O LIMITACIONES

• Servicios que se presten mientras el contrato no está en vigor.
• Tratamientos que los hospitales se nieguen a ofrecer de acuerdo a los reglamentos sanitarios.
• Servicios que puedan cubrir bajo las leyes de compensaciones por accidente del trabajo o gastos por accidentes de automóviles (Según definido en seguro de automóvil / ACAA).
• Servicios suministrados por el Gobierno Federal, Estatal, Municipal, etc.
• Servicios a personas que no estén cubiertos dentro de la póliza del plan.
• Servicios no requeridos de acuerdo a las normas aceptadas en la práctica médica.
• Servicios que sean recibidos gratuitamente.
• Servicios que no sean razonables ni médicamente necesarios para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades o lesiones.
• Hospitalizaciones por procedimientos que se puedan practicar en forma ambulatoria.
• Procedimientos y servicios experimentales o investigativos sin la evaluación, pero en coordinación con GHP & ICO.
• Servicios de tuberculosis (Excepto en cubierta Major Medical).
• Transportación (Ambulancia) aérea (Excepto en cubierta Major Medical).
• Gastos por servicios de descanso, convalescencia y cuidado custodial.
• Exámenes de laboratorios que se requieren inoculación animal.
• Gastos por aparatos ortopédicos y órganos artificiales.
• Transplante de órganos y tejidos (Excepto Cubierta Major Medical)
• Gastroplastías
• Audiograma
• Tratamiento de Diálisis o Hemodiálisis y procedimientos.
• Tratamiento de lepra.
• Terapia ocupacional rehabilitadora y del habla.
• Esterilización y vasectomía aunque sea por recomendación médica, (Excepto en cubierta Major Medical).
• Gastos por servicios de insertar o remover aparatos intrauterinos.
• Tratamiento de fertilidad.
• Gastos de servicios de acupuntura
• Servicios para tratamiento de adicción a drogas. (Ej. Detoxificación y/o Desintoxicación). No obstante, se cubrirá la condición mental que resulte como consecuencia del abuso de sustancias controladas, en cuyo caso se cubrirá treinta (30) días de Detoxificación y/o Desintoxicación y una (1) hospitalización cada cinco (5) años. De necesitar servicios adicionales, estarán cubiertos de acuerdo a la necesidad médica justificada.
• Servicios necesarios para tratamientos del síndrome de la articulación tempomandibular, mediante la aplicación de aparatos prostéticos o de cualquier método para corregir la dimensión vertical u oclusión osteosmótica mandibular o maxiliar.
• Cirugía maxilofacial, excepto en caso de trauma por accidente cubierto.
• Exámenes de laboratorios realizado fuera de Puerto Rico.
• Servicios fuera de Puerto Rico, excepto en casos de comprobada emergencia o hechos accidentales determinados por los profesionales de la salud correspondientes, donde se vea amenazada la vida del asegurado. Estos servicios se brindarán a través de reembolso, según se estipula en “ Servicios de Hospitalización, Médico-Quirúrgico y Emergencias Médicas Fuera de Puerto Rico” en la página 5 de este documento.
• Servicios de Cáncer que no estén contemplados bajo Cubierta Básica y Major Medical.
• Cirugía para glaucoma
• Vacunas que no estén contempladas bajo la cubierta básica.
• Gastos por compra y alquiler de equipo médico.
• Gastos relacionados con enfermedades o lesiones que resulten de guerras o motín.
• Servicios de visitas a domicilio
• Servicios a domicilio
• Habitación privada
• Servicio de “Transcutaneous Electronic Nerve Stimulation” (TENS).
• Gastos por servicios cubiertos por pólizas de seguros miscelaneos.
• Cualquier otro servicio no incluído expresamente en la cubierta.
• Gastos ocasionados por pagos que una persona cubierta por este contrato haga a un proveedor participante sin estar obligada por este contrato a hacerlo.
• Condiciones y/o deformidades congénitas
• Medicamentos para condiciones de diabetes, excepto insulina para las enfermedades endocrinólogas, crónicas y complicaciones de Diabetes Melitus.
• Cirugías cerebrovasculares, neurológicas y cardiovasculares (Excepto en cubierta Major Medical).
• Tratamiento de hiperalimentación.
• Estudios genéticos, Rinoplastías y Microcirugía
• Cirugía de rayos gamma o rayos laser
• Gastos de enfermeras especiales
• Servicios de medicina deportiva
• Espejuelos o lentes de contacto. (Excepto en Cubierta de espejuelos Opcional)
• Servicios de músicoterapia y crioterapia
• Medicamentos que sean recetados como medicina terapéutica, pastillas anticonceptivas, medicamentos para hormonas, jabones, vitaminas, anoréxicos.
  Medicamentos de mantenimiento y/o uso prolongado, excepto la insulina, la cual será por treinta (30) días.
• Monitoría fetal ambulatoria
• Medicina homeopática
• Lentes intraoculares
• Gastos o servicios por procedimientos médicos nuevos considerados o no considerados experimentales o investigativos y no determinada su inclusion en la cubierta vigente, siempre y cuando sea una condición que amenace la vida del asegurado, en cuyo caso GHP & ICO reembolsará el equivalente de lo que hubiese costado el servicio o procedimiento bajo el método convencional existente, según las tarifas vigentes en ese momento.
• Servicios prestados por profesionales de la salud que no sean doctores en medicina u odontología, excepto los especificados en el contrato.
• Servicios para el tratamiento que resulte por el cometimiento de un delito por la persona cubierta, por negligencia crasa o por aborto provocado no terapéutico.
• Gastos por cuidado personal, teléfono,”admission Kits” y otros similares.
• Hospitalización para fines puramente diagnóstico.
• Servicios, tratamientos y cirugía para aumentar o bajar de peso, liposucción.
• Tratamientos con fines cosméticos de celulitis.
• Cirugía para corregir condiciones, deformidades o enfermedades y tratamientos de acné con fines cosméticos.

Queda excluído cualquier beneficio no expresamente incluído en las cubiertas de este contrato, excepto aquellos en que GHP & ICO esté obligado a cubrir por ley.

COSTOS DE POLIZA GRUPAL